Alla Commissione Elettorale Comunale
del Comune di MONTEBUONO

OGGETTO:		Domanda di cancellazione dall'albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale 1.

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________________, nat___ a ______________________________________________ il ___________________________________ residente a _______________________________________ in via _____________________________________, iscritt___ nell'albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 come sostituito dalla legge 30 aprile 1999, n. 120, avendo svolto le funzioni di scrutatore in precedenti consultazioni, chiede di essere cancellat___ dall'albo medesimo per il seguente motivo 2 ________________________________
	A riprova di quanto sopra, produce il seguente documento: _____________________________________

MONTEBUONO , lì ___________________

FIRMA
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(1) La domanda va presentata entro dicembre.
(2) Deve trattarsi di grave motivo (comma 3 - art. 5 - legge n. 95/1989 e successive modificazioni).